Социальный паспорт опекунской семьи
2013-2014 учебный год
Семья _______________________________________________________________________________________________________
Поступила (дата поступления, причина) ________________________________________________________________________
Адрес (регистрация)___________________________________________________________________________________________
Адрес (место жительства)______________________________________________________________________________________
Жилищные условия по месту проживания ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Жилищные условия по месту регистрации несовершеннолетнего_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Доход семьи _________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Сведения о детях, находящихся под опекой:
Ф.И.О., год рождения
1. ___________________________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________________
Учреждение образования, Ф.И.О. классного руководителя, телефон
1.____________________________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья (хронические заболевания, инвалидность) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Уровень воспитанности детей (отношение к учебе, наличие девиаций, отношение
между братьями и сестрами в семье и т. д.) _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Сведения об опекуне:
Ф.И.О., год рождения ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Опека оформлена ____________________________________________________________________________________________
Кем является опекун по отношению к ребенку
— бабушка — дедушка — другое _________________________________________________________
— тетя — не родственник
Образование, место работы, должность, рабочий телефон _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Оценка взаимоотношений опекуна с ребенком:
— полное взаимопонимание — отношения напряженные, конфликтные
— не всегда понимают друг друга
Причины создания опекунской семьи:
— смерть одинокой матери — лишение родительских прав
— смерть обоих родителей — родители (или один из них) находятся в местах лишения свободы
Сведения о родителях опекаемых детей:
Отец – Ф.И.О., год рождения _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
Мать – Ф.И.О., год рождения _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
Тип семьи: _________________________________________________________________________________________________
Общий вывод о семье и ее воспитательных возможностях: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Дата __________________ Подпись ______________________